Versicherungslexikon - Lexikon Übersicht

 

 

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Alterungsrückstellung

Die Alterungsrückstellung wird von der privaten Krankenversicherung (PKV) zur Finanzierung der wachsenden Krankheitskosten im Alter verwendet. Der Beitrag richtet sich in der PKV nach dem Geschlecht, dem Eintrittsalter, dem gewählten Tarif und dem Gesundheitszustand.

Benötigt die versicherte Person (VP) im höheren Alter mehr Leistung, dann führt das im Alter nicht zu einer altersbedingten Beitragserhöhung. Im Prinzip zahlt die VP während der gesamten Versicherungsdauer einen gleich bleibenden, also altersunabhängigen Beitrag, der für ein "mittleres" Alter der Vertragslaufzeit kalkuliert wird. Allerdings wächst mit steigendem Alter das Krankheits- und damit das Kostenrisiko. Da das Älterwerden der VP nicht zu höheren Beiträgen führen darf (§ 8a (2) der Musterbedingungen MB/KK), wird ein Teil des Beitrags (der Sparbeitrag) in die Alterungsrückstellung überführt. Von den Beiträgen die die jungen Versicherten zahlen wird also ein großer Teil "zurückgelegt" für die höheren Leistungen, die als älterer Mensch in Anspruch genommen werden.

Die Rückstellungen werden individuell gutgeschrieben. Je mehr Alterungsrückstellungen von der jeweiligen Versicherungsgesellschaft gebildet werden, desto sicherer ist die Beitragskalkulation für die Versicherten im Alter. Die Alterungsrückstellung wird aus verschiedenen Quellen gebildet, nämlich aus den aus den

Die gesetzliche Krankenkasse bildet keine Alterungsrückstellungen. Sie wäre systemwidrig, da sich die gesetzliche Krankenkasse nach dem Umlageverfahren finanziert. Die Alterungsrückstellung übernimmt eine tragende Rolle in der PKV, sie ist ein entscheidender Faktor für die lebenslange Erfüllbarkeit des Leistungsversprechens gegenüber den Versicherten.

Zur Stärkung der Alterungsrückstellung sind die PKV Unternehmen seit 1. Januar 2000 dazu verpflichtet bei Versicherten, die mindestens Versicherungsschutz für ambulante und stationäre Heilbehandlung abgeschlossen haben, einen Zuschlag über zehn Prozent auf ihren Beitrag zu erheben und diesen Zuschlag ausschließlich für die Alterungsrückstellung zu verwenden.

 

 

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Aufnahmealter

auch genannt: Eintrittsalter

Das Alter des Versicherten (VN) bei Versicherungsbeginn wird je nach Unternehmen unterschiedlich berechnet. Das Eintrittsalter oder auch Aufnahmealter wird üblicherweise entweder aus der Differenz zwischen Kalenderjahr bei Vertragsabschluss und Geburtsjahr ermittelt oder aus dem Geburtstag, der dem technischen Versicherungsbeginn am nächsten liegt.

Beispiel: Beginnjahr 1997 ./. Geburtsjahr 1960 = Eintrittsalter 37

Das Eintrittsalter spielt bei der Beitragskalkulation der Krankenversicherung eine wichtige Rolle, da die Schadenhäufigkeit (Kosten für die Gesundheit) mit zunehmendem Alter steigt.

 

 

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Allgemeines Gleichbehandlungsgesetz (AGG)

Das AGG ist im August 2006 in Kraft getreten. Dieses Gesetz verwirklicht für den Bereich der privaten Versicherungen die Vorgaben mehrerer EU-Richtlinien zur Gleichbehandlung von Frauen und Männern. Bisher wurden die Kosten für Schwangerschaft und Mutterschaft nur in die Beiträge für Frauen einkalkuliert. Zum 1. Januar 2008 müssen alle privaten Krankenversicherer diese Kosten gleichmäßig auf Männer und Frauen verteilen. Das führt in den Altersstufen von 15 bis 49 Jahren zu Beitragssteigerungen für Männer. Für Frauen bedeutet dies im Gegenzug eine Beitragssenkung. Allerdings ist dabei zu berücksichtigen, dass es auch bei Frauen aufgrund anderer Anpassungsursachen insgesamt zu einer Beitragserhöhung kommen kann.

 

 

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Beitrag

Bezeichnung für das Versicherungsentgelt in der Sozial- und Individualversicherung. Beitrag und Prämie werden erst seit einigen Jahren synonym verwendet - bis dahin verlangten Versicherungsvereine auf Gegenseitigkeit Beiträge und Aktiengesellschaften Prämien für den gebotenen Versicherungsschutz.

Die Beiträge in der privaten Krankenversicherung (PKV) sind risiko- und leistungsbezogen. Sie sind vom Umfang des gewünschten Versicherungsschutzes, dem Eintrittsalter, dem Geschlecht und dem Gesundheitszustand des Versicherten abhängig.

Nach dem Äquivalenzprinzip gleichen sich Beiträge und Versicherungsleistungen in der PKV aus. Es gilt eine Staffelung nach dem Eintrittsalter, aber keine Beitragserhöhung aufgrund des Älterwerdens. Der Beitrag der Frau ist infolge häufiger und aufwändiger Erkrankungen auch bedingt durch das Geburtskostenrisiko höher.

Der Beitrag muss so bemessen sein, dass er allen voraussichtlich zu erwartenden vertraglich vereinbarten Leistungen entspricht. Dies geschieht durch statistische Untersuchungen über Ursachen, Umfang und Häufigkeit der Schäden.

Der Versicherungsschutz kann bedarfsgerecht gewählt werden. Durch Selbstbeteiligungen kann der Beitrag reduziert werden.

Der Bruttobeitrag setzt sich in der PKV aus Risikoanteil, Sparanteil (Alterungsrückstellung) und Kostenanteil (Abschluss-, Verwaltungs- und Schadenregulierungskosten) zusammen. Darüber hinaus wird ein Sicherheitszuschlag kalkuliert, um Schwankungen im Schadenverlauf über mehrere Jahre auszugleichen.

Für Kinder und Jugendliche werden so genannte Risikobeiträge (ohne Alterungsrückstellungen) erhoben. Daher ist eine Umstufung des Tarifbeitrages bei der Altersgrenze 15/16 bzw. 20/21 Jahre erforderlich (jeweils am 1. Januar des Jahres, in dem der Versicherte das 16. bzw. das 21. Lebensjahr vollendet).

Für den Versicherungsnehmer (VN) besteht eine Pflicht zur Beitragszahlung (§35 Versicherungsvertragsgesetz/VVG). Erste vertragsgemäß für den Versicherungsschutz in der privaten Krankenversicherung (PKV) zu entrichtender Beitrag ist die so genannte Erstprämie. Ihre Zahlung definiert nach der Einlösungsklausel den materiellen Versicherungsbeginn und damit den Zeitpunkt, ab dem Anspruch auf Leistungen des Versicherers besteht. Wird die Erstprämie nicht fristgerecht gezahlt, so hat der Versicherer das Recht vom Vertrag zurückzutreten. Als Rücktritt gilt auch, wenn der Versicherer seinen Anspruch nicht innerhalb von drei Monaten gerichtlich geltend macht (§ 38 Abs. 1 Versicherungsvertragsgesetz/VVG). Da der Versicherungsschutz mit der Zahlung der Prämie gekoppelt ist, besteht für den Versicherungsnehmer in der Regel bis zum Rücktritt des Versicherers kein Versicherungsschutz.
Wird eine Folgeprämie nicht gezahlt, kann der Versicherer den Vertrag nach qualifizierter Mahnung kündigen.

 

 

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Card für Privatversicherte

Die Card für Privatversicherte ist eine Weiterentwicklung der Klinik-Card. Sie wird seit April 1996 von den meisten Krankenversicherungsunternehmen an ihre Kunden ausgegeben. Die Card ist an die neuesten Entwicklungen der Chipkartentechnologie angepasst und kann neben Krankenhäusern auch bei der ambulanten Arzt- und Zahnarztbehandlung als Ausweis eingesetzt werden.

Im Gegensatz zur Versichertenkarte der gesetzlichen Krankenkassen ist der Einsatz der Card für Privatversicherte freiwillig. Sie ist vor allem ein Serviceangebot, mit dem sich im Krankenhaus, beim Arzt oder Zahnarzt und auch in der Apotheke Verwaltungsvorgänge vereinfachen lassen.
In besonderen Fällen (zum Beispiel Leistungsausschluss, Zahlungsverzug) kann der Versicherer die Ausstellung der Card verweigern.

Gestaltung und Inhalt
Die Card für Privatversicherte ist deutlich als Karte eines Privatversicherten erkennbar. Sie ist für alle privaten Krankenversicherungsunternehmen einheitlich gestaltet. In Form und Größe entspricht die Card für Privatversicherte dem allgemein üblichen Format einer Scheckkarte. Im Hintergrund ist das Zeichen des Verbandes der privaten Krankenversicherung e.V. zu sehen. Auf der Kartenvorderseite befindet sich das Logo des jeweiligen Versicherungsunternehmens sowie der Speicherchip.
Der Speicherchip enthält die Daten des Versicherten (Name, Adresse, Geburtsdatum), die Ordnungsbegriffe des Versicherungsunternehmens (Versicherungs-, Personen und Unternehmensnummer) und das Gültigkeitsdatum der Karte. Ein Teil der im Chip gespeicherten Daten ist zudem auf der Kartenvorderseite aufgedruckt.
Zusätzliche Angaben, wie z.B. medizinische Behandlungsdaten, können auf dem Chip nicht gespeichert werden, auch nicht vom Arzt oder vom Krankenhaus.
Auch gesetzlich versicherte Personen mit einer privaten Zusatzversicherung für Wahlleistungen im Krankenhaus erhalten eine Card für Privatversicherte.
Der Umfang des jeweiligen stationären Versicherungsschutzes für Voll- und Zusatzversicherte ist auf der Karte angegeben (ausgenommen Arztkosten).

Anwendung
In der Arzt- oder Zahnarztpraxis legt der Versicherte seine Card für Privatversicherte als Ausweis vor. Mit Hilfe eines Kartenlesegerätes können die gespeicherten Daten gelesen und für die weiteren Verwaltungsabläufe verwendet werden. Um die maschinelle Erstellung von Rezepten zu ermöglichen, wurde parallel ein neues standardisiertes Rezeptformular eingeführt.
Im Krankenhaus legt der Versicherte die Card für Privatversicherte bei der Aufnahme vor. Die allgemeinen Krankenhausleistungen (Pflegesätze, Fallpauschalen etc.) sowie die Zuschläge für eine gesonderte Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer werden im Rahmen des vereinbarten Versicherungsschutzes unmittelbar zwischen dem Krankenhaus und dem Versicherungsunternehmen abgerechnet. Die notwendigen Daten, die das Krankenhaus hierfür braucht, enthält die Card für Privatversicherte. Die Rechnungen für wahlärztliche Behandlungen erhält der Patient wie bisher direkt von den behandelnden Ärzten.

 

 

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Datenschutz

Schutz einer natürlichen Person vor Verletzung der Privatsphäre durch Speicherung oder Weitergabe personenbezogener Daten. Der Datenschutz leitet sich aus dem vom Grundgesetz garantierten Recht des Bürgers auf Schutz seiner Privatsphäre sowie aus den spezifischen Bedingungen des Datenschutzgesetzes ab.

 

 

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Doppelversicherung

Eine Doppelversicherung liegt vor, wenn dasselbe Interesse gegen dieselbe Gefahr bei mehreren Versicherern versichert ist (§§ 59, 60 Versicherungsvertragsgesetz/VVG ).

In der Schadenversicherung muss eine Doppelversicherung angezeigt werden, denn hier haften die Versicherer als Gesamtschuldner. Allerdings darf die gemeinsame Entschädigungssumme die tatsächliche Schadensumme nicht übersteigen. Ist eine Doppelversicherung in betrügerischer Absicht abgeschlossen worden, ist jeder in dieser Absicht geschlossene Vertrag nichtig.

Bei der Summenversicherung/Personenversicherung sind Mehrfachversicherungen grundsätzlich zulässig. Hier gelten besondere Bestimmungen.

 

 

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Eintrittsalter

auch genannt: Aufnahmealter

Das Alter des Versicherten (VP) bei Versicherungsbeginn wird je nach Unternehmen unterschiedlich berechnet. Das Eintrittsalter oder auch Aufnahmealter wird üblicherweise entweder aus der Differenz zwischen Kalenderjahr bei Vertragsabschluss und Geburtsjahr ermittelt oder aus dem Geburtstag, der dem technischen Versicherungsbeginn am nächsten liegt.

Beispiel: Beginnjahr 1997 ./. Geburtsjahr 1960 = Eintrittsalter 37

Das Eintrittsalter spielt bei der Beitragskalkulation der Krankenversicherung eine wichtige Rolle, da die Schadenhäufigkeit (Kosten für die Gesundheit) mit zunehmendem Alter steigt.

 

 

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Ergänzungsversicherung

auch genannt: Zusatzversicherung

Die Gesetzliche Krankenversicherung und die Soziale Pflegeversicherung stellen nur eine Grundversorgung ihrer Versicherten sicher. Die tatsächlich entstehenden Kosten können dadurch in der Regel nicht vollständig gedeckt werden. Um die Versorgung im Krankheits-/Pflegefall zu verbessern, empfiehlt sich der Abschluss einer privaten Zusatz- bzw. Ergänzungsversicherung.

Auch Leistungen, die über das medizinisch Notwendige (zum Beispiel zusätzliche Massagen und Bäder) und das wirtschaftlich Zweckmäßige (zum Beispiel Ein- oder Zweibettzimmer im Krankenhaus) hinausgehen, können nur über eine private Zusatz- bzw. Ergänzungsversicherung abgedeckt werden. Die Private Krankenversicherung (PKV) bietet die Versicherungen für privat und gesetzlich Versicherte an.

Unterscheidung:

In der Praxis werden die Begriffe Ergänzungs- und Zusatzversicherung häufig synonym verwendet.

 

 

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Familienversicherung

Der Begriff Familienversicherung wird einerseits für gebündelte Versicherungen im Privatkundenbereich (zum Beispiel Hausrat- oder Unfallversicherung) und andererseits für die Versicherung von Familienangehörigen in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) verwendet. Für die beitragsfreie Mitversicherung in der GKV müssen bestimmte Voraussetzungen erfüllt sein. Zum Beispiel gelten für Kinder bestimmte Altersgrenzen, ebenso darf ein bestimmtes Einkommen nicht überschritten werden.

Auch in der privaten Krankenversicherung (PKV) können Familienangehörige im Vertrag der Versicherungsnehmers mitversichert werden, hierfür ist jedoch ein gesonderter Beitrag zu entrichten. In der privaten Pflegepflichtversicherung sind Kinder grundsätzlich über ihre Eltern bis zur Vollendung des 18. Lebensjahres beitragsfrei mitversichert. Unter bestimmten Voraussetzungen kann die Beitragsfreiheit auch verlängert werden.

 

 

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Feststellungsverfahren Pflege

Im so genannten Feststellungsverfahren wird begutachtet und geprüft, ob und in welchem Umfang bei einer Person Pflegebedürftigkeit besteht. Zu diesem Zweck findet eine Untersuchung im Wohnbereich des Versicherten statt.

Die Feststellung von Pflegebedürftigkeit wird in der Sozialen Pflegeversicherung vom medizinischen Dienst der gesetzlichen Krankenkassen durchgeführt. Ist der Patient in der privaten Krankenversicherung (PKV) pflegeversichert, wird die Pflegebedürftigkeit durch Medicproof, den medizinischen Dienst der PKV, festgestellt.

In jedem Fall können in das Feststellungsverfahren die behandelnden Ärzte des Versicherten einzubeziehen.

 

 

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Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

Die gesetzliche Krankenversicherung (GKV)  bildet zusammen mit der gesetzlichen Renten-, Unfall-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung die fünft Säulen der Sozialversicherung. Sie Etwa 90 Prozent der Bundesbürger sind in einer der gesetzlichen Krankenkassen versichert. Der Beitrag berechnet sich zu einem festgelegten Prozentsatz vom Bruttoeinkommen, maximal bis zur Beitragsbemessungsgrenze. Die Leistungen sind weitgehend für alle gleich (Solidaritätsprinzip im Gegensatz zum Äquivalenzprinzip der privaten Krankenversicherung ). Der Versicherte erhält Leistungen im Krankheitsfall, bei Schwangerschaft und zur Prävention und Früherkennung von Krankheiten. Zusammen mit der privaten Krankenversicherung (PKV) bildet die GKV das zweigliedrige System der Krankenversicherung.

 

 

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Gesetzliche Rentenversicherung (GRV)

Die gesetzliche Rentenversicherung bildet zusammen mit der gesetzlichen Kranken-, Unfall-, Pflege- und Arbeitslosenversicherung die fünft Säulen der Sozialversicherung. Arbeitnehmer sind in der gesetzlichen Rentenversicherung (GVR) pflichtversichert. Die Voraussetzung für eine Rente aus der GVR ist die Zahlung von Beiträgen und das Erfüllen der jeweiligen Wartezeit. Die Rente richtet sich nach der Höhe und Anzahl der entrichteten Beiträge. Die GVR bietet eine Grundversorgung für das Alter, den Todesfall und im Falle einer Erwerbsminderung. Zur Vermeidung von Rentenzahlungen werden Rehabilitationsmaßnahmen, wie Heilbehandlungen, Kuren und Berufsförderungsmaßnahmen gezahlt. Träger der GVR ist die Deutsche Rentenversicherung.

 

 

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Gruppenversicherung

Eine Gruppenversicherung erfasst eine Vielzahl von versicherten Personen, die zum Versicherungsnehmer (Firma, Institution, Verband) bestimmte Beziehungen haben. Gruppenversicherungsverträge haben besondere Vorteile. Bei der DKV können dies Vorteile wie z.B. Beitragsnachlass, Annahmegarantie für versicherungsfähige Personen oder Entfall der Wartezeiten sein.

 

 

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Heilmittel

Als Heilmittel gelten die physikalischen Leistungen wie Krankengymnastik, Massage, Bestrahlung u.ä. (lt. Abschnitt E des Gebührenverzeichnisses der Gebührenordnung für Ärzte/GOÄ) und medizinische Bäder, wenn sie vom Masseur, Krankengymnasten oder medizinischen Bademeister ausgeführt worden sind.

 

 

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Hilfsmittel

Als Hilfsmittel gelten z.B. Brillengläser, Kontaktlinsen, Hörgeräte, Arm- und Beinprothesen, Geh- und Stützapparate, Brillengestelle, Gipsschalen, orthopädische Schuhe, Bruchbänder, Krankenfahrstühle usw.

In der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gibt es eine Selbstbeteiligung ärztlich verordnete Hilfsmittel. Sehhilfen erstattet die Krankenkasse seit dem 1. Januar 2004 nur noch für Kinder und Jugendliche unter 18 Jahren sowie schwer Sehbehinderte.

In der privaten Krankenversicherung richtet sich der Leistungsumfang und die Erstattungshöhe nach dem gewählten Tarif. auch hier müssen die Hilfsmittel medizinisch notwendig und vom Arzt oder Heilpraktiker verordnet werden. Für bestimmte Hilfsmittel kann der Versicherer nach den Muster- bzw. Tarifbedingungen eine vorherige Zusage verlangen. Einige private Versicherer bieten zudem zusätzliche Leistungen an, zum Beispiel die Hilfsmittel kostengünstig über einen Vertragspartner des Versicherers zu beziehen.

 

 

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Individualversicherung

Neben der Sozialversicherung (gesetzliche Kranken-, Arbeitslosen-, Unfall-, Renten- und Pflegeversicherung) gibt es individuell zwischen dem Versicherungsnehmer und dem Versicherer abgeschlossene Versicherungsverträge, die Individualversicherungen. Gegenstand der Individualversicherung sind alle versicherbaren Gefahren. Die Versicherungsleistungen werden nach dem Äquivalenzprinzip bemessen. Auf der Grundlage der Wirtschaftlichkeit sollten sich Risiko und Leistung entsprechen.

Zu Individualversicherung gehören:

• Personenversicherung: Dient der Absicherung / Vorsorge der eigenen Person.
• Sachversicherung: Dient der Versicherung von Sachwerten sowie der Gefahrenabwehr von Haftungsrisiken.
• Industrieversicherungen/Gewerbeversicherungen (zum Beispiel Transportversicherung, Produkthaftpflichtversicherung) 
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Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG)

Die Jahresarbeitsentgelt- bzw. Versicherungspflichtgrenze legt fest, bis zu welcher Höhe des jährlichen Bruttoarbeitsentgelts Arbeitnehmer der Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) unterliegen. Maßgeblich ist hierfür das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt, hierzu zählen auch Sonderzahlungen (zum Beispiel Urlaubs- und Weihnachtsgeld) sowie pauschale Überstundenvergütungen und Zulagen. Nicht angerechnet werden Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden (zum Beispiel Kindergeld).

Durch die Gesundheitsreform 2007 werden Arbeitnehmer erst versicherungsfrei, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die Versicherungspflichtgrenze (48.150 Euro im Jahr 2008*)  übersteigt und in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren überstiegen hat. Bei Berufsanfängern und bei Wechsel des Arbeitgebers gilt die Frist gleichermaßen.
Arbeitnehmer, die noch nicht die 3-Jahres-Wechselfrist erfüllen, bleiben versicherungsfrei, wenn sie am 2. Februar 2007 privat versichert waren oder vor diesem Tag ihre Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gekündigt hatten, um in die private Krankenversicherung (PKV) zu wechseln.

Arbeitnehmer, die nicht mehr der Versicherungspflicht in der GKV unterliegen, haben die Wahl: Sie können in der GKV bleiben oder sich bei einem privaten Krankenversicherungsunternehmen versichern.

(*Für Arbeitnehmer, deren Jahresarbeitsentgelt am 31. Dezember 2002 über der Versicherungspflichtgrenze des Jahres 2002 lag und die an diesem Tag privat krankenversichert waren, gilt seit dem Jahr 2003 eine besondere Jahresarbeitsentgeltgrenze. Im Jahr 2008 beträgt diese 43.200 Euro.)

 

 

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Kapitaldeckungsverfahren

Bei dem in der privaten Krankenversicherung (PKV) verwendeten Anwartschaftsdeckungsverfahren oder Kapitaldeckungsverfahren wird der Beitrag bei Versicherungsbeginn so kalkuliert, dass er unter ansonsten gleichen Voraussetzungen grundsätzlich über die gesamte Vertragslaufzeit konstant bleibt. Vereinfacht ausgedrückt heißt dies: Der Versicherte erwirbt in jüngeren Jahren eine Anwartschaft darauf, dass sein Beitrag im Grundsatz über die gesamte Vertragslaufzeit unverändert bleibt.

Dazu wird in den Anfangsjahren der Laufzeit eines Krankenversicherungsvertrags ein Beitrag erhoben, der höher ist als das augenblickliche Risiko der betreffenden Person. Diese Differenz, der so genannte Sparbeitrag, wird in der Alterungsrückstellung verzinslich angesammelt. Später, wenn der zu entrichtende Beitrag aufgrund des gestiegenen Lebensalters - und damit in der Regel auch einer verstärkten Inanspruchnahme von Gesundheitsleistungen - nicht mehr für die benötigten Versicherungsleistungen ausreicht, werden die in der Alterungsrückstellung angesammelten Mittel - für den Versicherten unbemerkt - zur Abdeckung dieser Finanzierungslücke eingesetzt. Damit werden Beitragssteigerungen aufgrund des Älterwerdens grundsätzlich ausgeschlossen.

Da jeder Versicherte die später fälligen Leistungen selber anspart, sorgt - anders als beim Umlageverfahren der Sozialversicherungen - jeder Versicherte im Prinzip für sich selbst vor.

Dies macht die PKV gegenüber der demographischen Entwicklung weitgehend unempfindlich. Allerdings kann auch das Anwartschaftsdeckungsverfahren unvorhersehbare Entwicklungen, wie zum Beispiel die überdurchschnittlichen Kostensteigerungen im Gesundheitswesen und die nicht vorhersehbaren Steigerungen der Lebenserwartung nicht auffangen.

 

 

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Karenzzeit

Vereinbarter leistungsfreier Zeitraum, in dem in der Krankentagegeldversicherung (private Krankenversicherung) ab Beginn der festgestellten Arbeitsunfähigkeit noch kein Krankentagegeld gezahlt wird. Bei Arbeitnehmern muss die Karenzzeit mindestens dem Zeitraum der gesetzlichen Lohnfortzahlung entsprechen.

 

 

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Krankengeld

Das Krankengeld ist eine verdienstabhängige Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) bei Arbeitsunfähigkeit des Versicherten für den Zeitraum, in dem dieser kein beitragspflichtiges Arbeitsentgelt erhält. Krankengeld wird in der Regel nach Beendigung der gesetzlichen Lohnfortzahlung gezahlt. Die Höhe des Krankengeldes ist gesetzlich auf 70 Prozent des erzielten regelmäßigen Arbeitsentgelts (maximal auf 70 Prozent der Beitragsbemessungsgrenze) begrenzt. Das Krankengeld darf 90 Prozent des Nettoarbeitseinkommens nicht übersteigen. Vom Krankengeld sind Beiträge zur Renten- und Arbeitslosenversicherung zu zahlen. Der Anspruch auf Krankengeld besteht wegen derselben Krankheit für maximal 78 Wochen innerhalb von drei Jahren.

In der privaten Krankenversicherung (PKV) spricht man von Krankentagegeld oder Tagegeld. Die Leistungen richten sich in der PKV nach dem versicherten Tarif.

 

 

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Krankenhaustagegeld

Die Krankenhaustagegeldversicherung bei einer privaten Krankenversicherung (PKV) soll die zusätzlichen finanziellen Aufwendungen abdecken, die bei einem Krankenhausaufenthalt entstehen. Für jeden Tag eines medizinisch notwendigen stationären (nicht bei teilstationären) Krankenhausaufenthaltes wird ein fester, vereinbarter Tagessatz unabhängig von den tatsächlich entstehenden Kosten geleistet. Die Krankenhaustagegeldversicherung zählt somit zu den Summenversicherungen. Eine Krankenhaustagegeldversicherung kann nur innerhalb bestimmter Mindest- und Höchstgrenzen vereinbart werden.

 

 

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Krankentagegeld

Die private Krankenversicherung (PKV) bietet zum Ausgleich eines Verdienstausfalls durch Arbeitsunfähigkeit wegen Krankheit oder Unfall die Krankentagegeldversicherung an. Die Leistung erfolgt durch Zahlung des vereinbarten Krankentagegeldes, bei Arbeitnehmern in der Regel ab dem Ende der gesetzlichen Lohnfortzahlung. Arbeitnehmer können das Krankentagegeld maximal bis zur Höhe des regelmäßig entgangenen Nettoentgelts vereinbaren (Durchschnittsnettoeinkommen der letzten zwölf Monate).

Selbstständige haben die Möglichkeit die Krankentagegeldversicherung mit gestaffelten Karenzzeiten nach ihren finanziellen Bedürfnissen zu gestalten. Auch Selbstständige können das Krankentagegeld nur bis zur Höhe ihres Nettoeinkommens (75 Prozent des Umsatzes oder Bruttoeinnahmen minus zu zahlender Steuer minus zu zahlender Sozialversicherungsbeiträge) abschließen.

 

 

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Krankenversicherung der Rentner (KVdR)

Die KVdR ist eine Krankenversicherung für die in der gesetzlichen Krankenverscherung (GKV) pflichtversicherten  Rentner. Sie stellt keine eigenständige Institution dar, sondern wird von der Krankenkasse geführt, bei der der Versicherte vor Rentenbeginn zuletzt versichert war.

Als Alternative bietet die private Krankenversicherung (PKV) den Standardtarif an. Der Standardtarif ist ein spezieller, brancheneinheitlicher Vollkosten-Tarif der PKV, den Versicherte in Anspruch nehmen können, die das 65. Lebensjahr vollendet haben und eine Vorversicherungszeit von mindestens zehn Jahren in einem zuschussberechtigten Versicherungsschutz nachweisen können. Die Leistungen des Standardtarifs bieten einen Mindestversicherungsschutz, der den Leistungen der GKV vergleichbar ist. Der Beitrag darf den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV nicht übersteigen.

 

 

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Krankheitskostenteilversicherung

Bezeichnung für Versicherungstarife der privaten Krankenversicherung (PKV) mit Leistungen für nur bestimmte Teilbereichen wie zum Beispiel für ambulante oder stationäre Heilbehandlungen..

Krankheitskostenteilversicherungen spielen eine große Rolle zur Ergänzung der Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), aber auch der PKV.

 

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Krankheitskostenvollversicherung

Eine Krankheitskostenvollversicherung in der privaten Krankenversicherung (PKV) umfasst den Versicherungsschutz für ambulante, stationäre und evtl. zahnärztliche Heilbehandlung sowie eventuell eine Krankentagegeld- und evtl. eine Krankenhaustagegeldversicherung. Sie setzt sich aus Baustein- oder Kompakttarifen zusammen. Der Versicherungsnehmer (VN) kann den Versicherungsschutz je nach Versicherungsart im Leistungsumfang unterschiedlich gestalten und kombinieren. Im Gegensatz zur gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) steht dem Versicherten die Wahl unter allen niedergelassenen Ärzten, Zahnärzten und Krankenhäusern ohne Einschränkung frei. Je nach Tarif werden auch die Wahlleistungen im tariflichen Umfang von der PKV erstattet. Bei den meisten angebotenen Tarifen ist auch die Behandlung durch Heilpraktiker und Psychotherapeuten versichert.

Bei Arbeitnehmern zahlt der Arbeitgeber einen Zuschuss zum Krankenversicherungsbeitrag, wenn die Leistungen der PKV der Art nach denen der gesetzlichen Krankenversicherung entsprechen. Das bestimmte Tarife einen zur GKV mindestens gleichwertigen Versicherungsschutz bieten, wird dem Versicherer durch das Aufsichtsamt für das Versicherungswesen bescheinigt. Die Höhe des Arbeitgeberzuschuss beträgt 50 Prozent des Beitrags, den der Arbeitnehmer für seine private Krankenversicherung bezahlt - höchstens jedoch die Hälfte des durchschnittlichen Höchstbeitrags der GKV. Der Zuschuss umfasst auch Beiträge von Familienangehörigen, für die in der GKV ein Anspruch auf Familienversicherung bestünde.

 

 

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Kurzzeitpflege

Kurzfristige, auf einen Zeitraum von maximal vier Wochen pro Kalenderjahr beschränkte Pflege in einer vollstationären Pflegeeinrichtung. Der Zeitraum von vier Wochen muss nicht ununterbrochen in Anspruch genommen werden sondern kann auch auf das Kalenderjahr aufgeteilt werden. Kurzzeitpflege wird von der Pflegeversicherung gewährt, wenn im Anschluss an eine stationäre Behandlung oder in einer Krisensituation vorübergehend eine häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist. Die versicherten Kosten für Kurzzeitpflege sind begrenzt und beziehen sich nur auf die pflegebedingten Aufwendungen. Zum Beispiel sind die Aufwendungen für einen Ein- oder Zweibett-Zimmerzuschlag damit nicht abgedeckt und müssen vom Pflegebedürftigen selbst getragen werden.

 

 

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Leistungsanpassung

Steigen die Krankheitskosten allgemein an, erhöhen sich somit auch die Leistungsausgaben des Versicherers. In der Privaten Krankenversicherung (PKV) werden derartige Mehrleistungen ggf. durch Beitragsanpassungen aufgefangen.

Bei der Krankentagegeldversicherung spielt oftmals die individuelle Entwicklung des persönlichen Einkommens eine entscheidende Rolle. Bei den PKV-Unternehmen wird aber eine Anpassung des Tagegeldes in unterschiedlichen Jahresabständen (je nach PKV-Unternehmen) angeboten, für die dann sowohl die Gesundheitsprüfung als auch die Wartezeit entfallen.

 

 

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Musterbedingungen (MB)

Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen (AVB) sind vorformulierte Vertragsbedingungen, die ohne Rücksicht auf individuelle Wagnisse einer unbegrenzten Zahl von Versicherungsträgern eines Versicherungszweigs zu Grunde gelegt werden. Sie bilden zusammen mit dem Tarif den wesentlichen Bestandteil des Vertrages.

Die AVB gliedern sich in

Die Musterbedingungen gelten einheitlich für alle modernen Tarife der privaten Krankenversicherung (PKV). Die Tarifbedingungen erläutern die Musterbedingungen und regeln Verbesserungen der Musterbedingungen zugunsten des Versicherungsnehmers (VN). Sie sind bei den PKV-Unternehmen unterschiedlich. Im Wettbewerb sind deshalb die Tarifbedingungen von ausschlaggebender Bedeutung.

Für die Krankheitskosten-/Krankenhaustagegeldversicherung und die Krankentagegeldversicherung gelten unterschiedliche Musterbedingungen (MB/KK bzw. MB/KT). Da diese von Zeit zu Zeit den aktuellen Erfordernissen angepasst werden, erhalten Sie eine Kennzahl, die dem Jahr der Überarbeitung entspricht. (zum Beispiel MB/KK 94 = 1994 überarbeitet). Daneben gibt es noch die Musterbedingungen für die Private Pflegepflichtversicherung (MB/PV) und die Allgemeinen Versicherungsbedingungen für die Pflegeergänzungsversicherung (AVB/EPV).

In den Tarifen sind die Leistungen einer Versicherungsart, gegliedert nach den versicherten Risiken, und die dafür zu entrichtenden Prämien beschrieben.

Die AVB einschließlich Tarife können mit Genehmigung der Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht (BaFin) auch für bestehende Versicherungen geändert werden (§ 18), soweit sie Bestimmungen über Versicherungsschutz, Pflichten des VN, sonstige Beendigungsgründe, Willenserklärungen und Anzeigen sowie Gerichtsstand betreffen.

Besondere Abreden zwischen VN und Versicherungsunternehmen (VU), wie z.B. Risikozuschlag, haben Vorrang vor den AVB.

 

 

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Nachtpflege

Die Tages- oder Nachtpflege ist eine stationäre Pflegeeinrichtung, in der Pflegebedürftige von ausgebildeten Pflegefachkräften nur tagsüber oder auch nur nachts gepflegt werden. Pflegeheime schließen - ebenso wie ambulante Pflegedienste - Versorgungsverträge und Vergütungsvereinbarungen mit den Pflegekassen. Die Pflegekasse übernimmt Kosten für Tages- oder Nachtpflege, je nach Pflegestufe, bis zu den auch für Leistungen eines Pflegedienstes (siehe Pflegesachleistungen) geltenden Höchstgrenzen.

Die Leistungen der privaten Pflegeversicherung entsprechen denen der Pflegekasse.

 

 

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Ombudsmann

Seit Oktober 2001 hat die Versicherungswirtschaft einen Ombudsmann. Seine Aufgabe besteht darin, in Streitfällen zwischen dem Versicherungsnehmer und dem Versicherer zu schlichten und dadurch den Weg zum Gericht zu vermeiden. Finanziert wird der Ombudsmann von der Versicherungswirtschaft. Er ist aber neutral und unabhängig.

Voraussetzungen
Die gleiche Streitfrage ist noch nicht vor einem Gericht, einer anderen Schiedsstelle oder einer sonstigen Einrichtung, die sich mit der Bearbeitung von Verbraucherbeschwerden befasst (zum Beispiel Bundesanstalt für Finanzdienstleistungsaufsicht), behandelt worden.

Verfahren
Für die Einleitung des Ombudsmannverfahrens muss der Sachverhalt kurz schriftlich festgehalten werden. Neben dem Beschwerdegrund und dem Begehren sollte das Schreiben die wichtigsten persönlichen Daten (Name, Geburtsdatum, Anschrift, Telefonnummer, Fax, Versicherungsnummer) enthalten. Der Beschwerde sollten außerdem alle für die Entscheidung des Verfahrens wichtigen Unterlagen (in Kopie) beigefügt werden.

Nach Eingang der Beschwerde erhält der Kunde eine Eingangsbestätigung. Gegebenenfalls wird er um ergänzende Informationen gebeten. Die (zulässige) Beschwerde wird dann an das Versicherungsunternehmen mit der Bitte um Stellungnahme übermittelt.

Liegen dem Ombudsmann alle erforderlichen Informationen vor, entscheidet er mit einer für beide Seiten unverbindlichen schriftlichen Empfehlung. Damit ist das Verfahren abgeschlossen.

Es gibt zwei Ombudsmänner (mit mehreren Mitarbeitern).
Private Kranken- und Pflegeversicherung: www.pkv-ombudsmann.de
Sonstige Versicherungssparten: www.versicherungsombudsmann.de

 

 

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Pflegebedürftigkeit

Pflegebedürftig sind Personen, die wegen einer körperlichen, geistigen oder seelischen Krankheit oder einer Behinderung für die gewöhnlichen und regelmäßig wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebens auf Dauer, voraussichtlich für mindestens sechs Monate, in erheblichem oder höherem Maße der Hilfe bedürfen.

Der Grad der Pflegebedürftigkeit richtet sich nach der Häufigkeit des Hilfebedarfs.

 

 

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Pflegedienst

Pflegedienste sind Einrichtungen in privater oder karitativer Trägerschaft, die Pflegebedürftige in deren häuslicher Umgebung pflegen. Zur Vergütung der erbrachten Pflegeleistungen gewährt die Pflegeversicherung Pflegesachleistungen. Dazu müssen die Pflegedienste mit den Pflegekassen/Pflegeversicherungen Versorgungsverträge und Vergütungsvereinbarungen abschließen. Nur wenn eine Einrichtung über diese Unterlagen verfügt, ist sie zugelassen.

 

 

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Pflegeheim

Ein Pflegeheim ist eine stationäre Pflegeeinrichtung, in der Pflegebedürftige von ausgebildeten Pflegefachkräften gepflegt werden. Man unterscheidet vollstationäre Einrichtungen, in denen Pflegebedürftige ganztägig betreut werden, und teilstationäre Einrichtungen, die lediglich Tages- oder Nachtpflege erbringen. Pflegeheime schließen - ebenso wie ambulante Pflegedienste - Versorgungs- und Vergütungsvereinbarungen mit den Pflegekassen. Die Pflegekasse übernimmt Kosten für teil- und vollstationäre Pflege, je nach Pflegestufe, bis zu bestimmten monatlichen Höchstgrenzen.

Die Leistungen der privaten Pflegepflichtversicherung entsprechen denen der Pflegekassen.

 

 

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Pflegekassen

Die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) richtet Pflegekassen zur Durchführung der sozialen

Pflegeversicherung ein. Die Pflegekassen schließen mit den Trägern ambulanter Pflegedienste und stationärer Pflegeeinrichtungen (Pflegeheime) Versorgungsverträge und Vergütungsvereinbarungen. Die Pflegekassen gewähren auf Antrag die im Gesetz genannten Pflegesachleistungen und/oder Pflegegeld, wenn die Voraussetzungen im Sinne des Gesetzes vorliegen (sieh auch: Pflegebedürftigkeit).

Die Leistungen der Privaten Pflegepflichtversicherung entsprechen denen der Pflegekassen.

 

 

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Pflegeleistungen

Die Leistungen der sozialen und privaten Pflegepflichtversicherung entsprechen den gesetzlich festgelegten Leistungen gemäß Pflegeversicherungsgesetz. Sie werden gewährt für Häusliche Pflege, Teilstationäre Pflege, Stationäre Pflege sowie Kurzzeitpflege. Die Leistungen werden in Form von Kostenerstattung oder Pflegegeld erbracht.

Die Höhe der Leistungen richtet sich nach der Einstufung in eine der drei Pflegestufen.

 

 

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Pflegeperson

Eine Pflegeperson ist eine Person, die einen Pflegebedürftigen nicht erwerbsmäßig wenigstens 14 Stunden pro Woche in dessen häuslicher Umgebung pflegt. Für häusliche Pflegepersonen werden von den Trägern der Pflegeversicherung auf Antrag seit 1. April 1995 Pflichtbeiträge zur Gesetzlichen Rentenversicherung (GRV) und Gesetzliche Unfallversicherung (GUV) entrichtet. Voraussetzung für die Beitragszahlung zur GRV ist, dass die Pflegeperson (neben der Pflegetätigkeit) nicht mehr als 30 Stunden pro Woche erwerbstätig ist.

 

 

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Pflegestufe

Die Pflegeversicherung unterscheidet drei Pflegestufen:

 

Der Zeitaufwand, den ein Familienangehöriger oder eine andere nicht als Pflegekraft ausgebildete Pflegeperson für die erforderlichen Hilfen in den o.g.  Bereichen benötigt, muss im Tagesdurchschnitt

• in der Pflegestufe I – mindestens 90 Minuten betragen, wovon mehr als 45 Minuten auf die Grundpflege (Rest für hauswirtschaftliche Versorgung) entfallen.
• in der Pflegestufe II – mindestens drei Stunden betragen, hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens zwei Stunden entfallen.
• in der Pflegestufe III – mindestens fünf Stunden betragen, hierbei müssen auf die Grundpflege mindestens vier Stunden entfallen.
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Pflegeversicherung

Bei Pflegebedürftigkeit übernimmt die Pflegeversicherung seit 1. Januar 1995 ambulante, seit 1. Juli 1996 auch stationäre Pflegekosten. Die Höhe der versicherten Kosten richtet sich nach der Pflegestufe. Die Pflegeversicherung ist eine Pflichtversicherung. Pflichtmitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind kraft Gesetzes in der Pflegekasse ihrer Krankenkasse pflegeversichert. Freiwillige GKV-Mitglieder können sich binnen drei Monaten nach Beginn der freiwilligen GKV-Mitgliedschaft von der Versicherungspflicht in der sozialen Pflegeversicherung befreien lassen, wenn sie eine private Pflegepflichtversicherung nachweisen können. Privat Krankenversicherte müssen eine private Pflegeversicherung abschließen, deren Leistungen mindestens denen der sozialen Pflegepflichtversicherung entsprechen.

 

 

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Pflegezusatzversicherung

Die soziale und die private Pflegepflichtversicherung bieten lediglich den vom Gesetzgeber geforderten Mindestschutz. Gerade bei Pflegebedürftigkeit führt die langfristige Inanspruchnahme von Pflegeeinrichtungen aber zu dauerhaften finanziellen Belastungen, die meist weit über den gewährten Mindestleistungen liegen. Um die Versorgung im Pflegefall zu verbessern, empfiehlt sich der Abschluss einer privaten Pflegezusatzversicherung (auch Pflegeergänzungsversicherung genannt). Auch Leistungen, die über das pflegerisch Notwendige (zum Beispiel zusätzliche Massagen und Bäder) und das wirtschaftlich Zweckmäßige (zum Beispiel Einbettzimmer, Wunschspeiseplan) hinausgehen, können nur über eine private Pflegezusatzversicherung abgedeckt werden.

 

 

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Pflichtversicherung

Eine Pflichtversicherung ist eine Versicherung, deren Abschluss gesetzlich vorgeschrieben ist.

Mit der Gesundheitsreform 2007 soll sichergestellt werden, dass jeder, der in Deutschland lebt, über eine Absicherung im Krankheitsfall verfügt. Wer seinen Versicherungsschutz verloren hat, soll grundsätzlich wieder krankenversichert werden. Dies gilt gleichermaßen in der gesetzlichen wie in der privaten Krankenversicherung . Es gibt allerdings auch weiterhin Personen, die nicht krankenversichert werden müssen, zum Beispiel Sozialhilfeempfänger, für die weiterhin der Sozialhilfeträger aufkommt.

Arbeitnehmer werden nach der so genannten „3-Jahres-Wechselfrist“ erst versicherungsfrei, wenn ihr regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die gültige Jahresarbeitsentgeltgrenze übersteigt und in drei aufeinander folgenden Kalenderjahren überstiegen hat. Bei Berufsanfängern und bei Wechsel des Arbeitgebers gilt die Frist gleichermaßen.
Arbeitnehmer, die noch nicht die 3-Jahres-Wechselfrist erfüllen, bleiben versicherungsfrei, wenn sie am 2. Februar 2007 privat versichert waren oder vor diesem Tag ihre Mitgliedschaft in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) gekündigt hatten, um in die private Krankenversicherung (PKV) zu wechseln.

 

 

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Privatpatient

Bezeichnung für Patienten mit privatem Versicherungsschutz, der die über den Versicherungsschutz der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) hinausgehenden Leistungen (zum Beispiel Wahlleistungen im Krankenhaus) in Anspruch nehmen kann.

 

 

 

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Regelleistungen

Regelleistungen im Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sind Leistungen, die durch die Sozialgesetzgebung für GKV-Versicherte einheitlich geregelt sind. Die Regelleistungen sollen eine Grundversorgung im Krankheitsfall ermöglichen. Die Zusatzversicherungen der privaten Krankenversicherung (PKV) ermöglichen für GKV-Versicherte eine individuelle Ausgestaltung des Versicherungsschutzes im Krankheitsfall.

Im Bereich der privaten Krankenversicherung (PKV) werden unter Regelleistungen die Leistungen verstanden, die im allgemeinen Pflegesatz der Krankenhäuser enthalten sind. Dies sind unter anderem die Kosten für den Belegarzt und den allgemeinen Pflegesatz im Krankenhaus sowie die Kosten für eine freiberufliche Hebamme.

 

 

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Risikozuschlag

Ist das "Gesundheitsrisiko" durch Vorerkrankungen erhöht, so kann in der privaten Krankenversicherung (PKV) die Annahme des Antrages von einer besonderen Bedingung (Erschwerung) abhängig gemacht werden. Dies kann ein versicherungsmedizinischer Zuschlag (Risikozuschlag) oder ein Leistungsausschluss sein. Welche Art der Erschwerung gewählt wird, hängt von unterschiedlichen Faktoren ab wie zum Beispiel dem Tarif, Alter der versicherten Person, Dauer und Schwere der Erkrankung bzw. Unfallfolgen.

Ein Zuschlag wird üblicherweise über die gesamte Laufzeit des Vertrags erhoben. Bei vorübergehenden gesundheitlichen Beeinträchtigungen kann ein zeitlich befristeter Zuschlag vereinbart werden, der entweder nach der vereinbarten Zeit ohne erneute Gesundheitsprüfung wieder zurückgenommen wird oder nach einer positiv verlaufenen Gesundheitsprüfung.

 

 

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Sachversicherung

Bei einer Einteilung der Versicherungszweige nach Art des Risikos in Personenversicherungen und Nichtpersonenversicherungen zählt die Sachversicherung zu letzteren. Nach Art der Bedarfsdeckung versichert die Sachversicherung Sachinteressen und zählt nach dieser Einteilung zu den Schadensversicherungen. Ein typisches Beispiel ist die Hausratversicherung.

 

 

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Schadenversicherung

Nach Art der Bedarfsdeckung spricht man einerseits von einer Schadensversicherung und andererseits von einer Summenversicherung. Bei der Schadensversicherung werden Sach-, Vermögens- und Personenschäden im Rahmen der vereinbarten Summe je nach ermittelter Schadenhöhe gedeckt.

 

 

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Standardtarif (ST)

Der Standardtarif (ST) ist ein spezieller, brancheneinheitlicher Vollkosten-Tarif der privaten Krankenversicherung (PKV), den Versicherte in Anspruch nehmen können, die das 65. Lebensjahr vollendet haben und eine Vorversicherungszeit von mindestens zehn Jahren in einem zuschussberechtigten Versicherungsschutz nachweisen können.

Die Leistungen des Standardtarifs bieten einen Mindestversicherungsschutz, der den Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) vergleichbar ist. Der Beitrag darf den durchschnittlichen Höchstbeitrag der GKV nicht übersteigen.

 

 

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Summenversicherung

Nach Art der Bedarfsdeckung wird zwischen der Summenversicherung und der Schadensversicherung unterschieden. Bei der Summenversicherung wird im Versicherungsfall nicht der jeweilige Schadenwert, sondern die bei Vertragsabschluss vereinbarte Summe geleistet. In der Krankenversicherung gehörten die Kranken- und die Krankenhaustagegeldversicherung zu den Summenversicherungen.

 

 

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Tagegeldversicherung

Die Tagegeldversicherung ist eine Summenversicherung, die bei Krankheit (Krankentagegeld) oder stationärem Krankenhausaufenthalt (Krankenhaustagegeld) eine feste Summe pro Tag als Versicherungsleistung vorsieht.

 

 

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Tagespflege

Die Tages- oder Nachtpflege ist eine stationäre Pflegeeinrichtung, in der Pflegebedürftige von ausgebildeten Pflegefachkräften nur tagsüber oder auch nur nachts gepflegt werden. Pflegeheime schließen - ebenso wie ambulante Pflegedienste - Versorgungsverträge und Vergütungsvereinbarungen mit den Pflegekassen. Die Pflegekasse übernimmt Kosten für Tages- oder Nachtpflege, je nach Pflegestufe, bis zu den auch für Leistungen eines Pflegedienstes (siehe Pflegesachleistungen) geltenden Höchstgrenzen.

Die Leistungen der privaten Pflegeversicherung entsprechen denen der Pflegekasse.

 

 

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Teilstationäre Behandlung

Die teilstationäre Behandlung wird in so genannten Tages- bzw. Nachtkliniken durchgeführt. Der Patient befindet sich in dem jeweiligen Tagesabschnitt im Krankenhaus und ist während dieses begrenzten Zeitraumes in die Versorgung bzw. Verpflegung des Krankenhauses einbezogen.

Bei teilstationärer Behandlung besteht kein Anspruch auf Krankenhaustagegeld. Ambulante Entbindungen und Operationen gelten nicht als teilstationäre Behandlungen.

 

 

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Verbandmittel

Verbandmittel sind Medizinprodukte, die dazu bestimmt sind, Wunden zu versorgen und zu behandeln, Blutungen zu stillen, Sekrete aufzusaugen, Wunden zu reinigen, Granulation zu fördern, Wunden vor äußeren Einflüssen zu schützen, heilungsförderndes Mikroklima zu schaffen, zu bewahren und/oder wieder herzustellen, Arzneimittel zu applizieren, Körperteile zu stützen, zu verbinden, zu umhüllen, zu fixieren und/oder zu komprimieren.

Für jedes Verbandmittel muss der gesetzlich Versicherte eine gesetzlich festgelegte Zuzahlung leisten. Der privat Versicherte erhält Verbandmittel nach Maßgabe des gewählten Tarifs erstattet.

 

 

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Versicherer (VR)

Versicherer (VR) ist eine andere Bezeichnung für Versicherungsunternehmen oder Versicherungsgesellschaft. Der VR ist Vertragspartei des Versicherungsnehmers und übernimmt die Gefahrtragung bzw. den Versicherungsschutz im Versicherungsfall. Der VR kann eine private oder öffentlichrechtliche Organisation sein.

 

 

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Versicherte Person (VP)

Die Versicherte Person (VP) ist diejenige, deren Risiko durch den Versicherungsvertrag abgedeckt wird. Die VP ist nicht Vertragspartner oder Prämienschuldner. Sie verfügt aber im Schadenfall über Rechte aus dem Versicherungsvertrag, wenn der Versicherungsnehmer (VN) diese auch hat. Wenn das Interesse der VP Gegenstand der Versicherung ist, muss die VP Obliegenheiten erfüllen, damit sie den Anspruch auf Entschädigung nicht verliert. In vielen Fällen sind VP und Versicherungsnehmer identisch.

 

 

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Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG)

Das Versicherungsaufsichtsgesetz (VAG) verfolgt den Zweck, den Versicherungsnehmer zu schützen. Seine Bestimmungen regeln das Verhältnis der Aufsichtsbehörde zu den Versicherungsunternehmen und sind damit öffentlichrechtlicher Natur.

Das VAG enthält zahlreiche Vorschriften, die sich entweder mittelbar oder unmittelbar auf den Inhalt der Versicherungsverträge auswirken. Ihre Zahl ist mit dem Wegfall der Genehmigungsbedürftigkeit der Allgemeinen Versicherungsbedingungen und der Tarife in bestimmten Versicherungszweigen größer geworden, weil einzelne Sachverhalte aufsichtsrechtlich geregelt werden mussten.

Es enthält unter anderem Bestimmungen für die Zulassung zum Versicherungsgeschäft, zulässige Rechtsformen für Versicherer, vorzulegende Geschäftspläne, notwendige finanzielle Rückstellungen und freie Finanzmittel sowie Grundsätze für die vorzulegenden Jahresabschlüsse.

 

 

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Versicherungsnehmer (VN)

Der Versicherungsvertrag wird zwischen Versicherer und Versicherungsnehmer geschlossen. In vielen Fällen sind auch Dritte an dem Vertrag beteiligt. Der Versicherungsnehmer ist der Vertragspartner des Versicherers, also die Person, die den Versicherungsschutz beantragt. Im Unterschied zum Versicherten hat der Versicherungsnehmer Rechte und Pflichten, die sich aus dem Vertragsverhältnis ergeben. Der Versicherungsnehmer ist Prämienschuldner. Im Lebensversicherungsbereich sind weitere Rechte nur dem Versicherungsnehmer vorbehalten. In der Sozialversicherung spricht man nur vom Versicherten.

 

 

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Versicherungsschein

Der Versicherer ist gesetzlich verpflichtet dem Versicherungsnehmer einen Versicherungsschein (auch Police genannt) auszustellen. Er ist eine vom Versicherer unterzeichnete Beweisurkunde über den Versicherungsvertrag. Der Versicherungsvertrag gilt erst nach Zustellung des Versicherungsscheins als abgeschlossen. Der Versicherungsschein muss den gesamten Vertragsinhalt wiedergeben. Er kann als Schuldschein, Ausweispapier oder Wertpapier dienen.

 

 

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Versicherungssteuer

Im Gegensatz zu den übrigen Versicherungszweigen unterliegen die Beiträge in der Kranken- und Lebensversicherung nicht der Versicherungssteuer.

 

 

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Wahlleistungen

Krankenhäuser bieten in der Regel bei einem stationärem Aufenthalt zwei Arten von Wahlleistungen an:

• Unterbringung im Ein- oder Zweibettzimmer
• persönliche Behandlung durch die leitenden Ärzte

Wahlleistungen, zum Beispiel Behandlungen durch den Chefarzt, muss der Patient gesondert vereinbaren. Die Kosten hierfür werden von der gesetzlichen Krankenversicherung nicht erstattet. Die Inanspruchnahme von Wahlleistungen gehört bei den meisten Tarifen der Krankheitskostenvollversicherung in der privaten Krankenversicherung zum üblichen Versicherungsumfang.

 

 

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Wartezeiten

In der privaten Krankenversicherung (PKV) ist die Wartezeit ein vertraglich vereinbarter oder gesetzlich vorgeschriebener Zeitraum zwischen dem technischen (Beginn des prämienbelasteten Zeitraums) und dem materiellen (Beginn der Gefahrtragung durch den Versicherer) Versicherungsbeginn.

Die allgemeine Wartezeit in der PKV beträgt drei Monate. Sie entfällt bei Unfällen und (bei Vorliegen bestimmter Voraussetzungen) bei der Nachversicherung von Ehegatten. Besondere Wartezeiten von acht Monaten gelten für Entbindungen, Psychotherapie, Zahnbehandlungen und Zahnersatz sowie Kieferorthopädie.

Bei der Nachversicherung von Neugeborenen oder der Adoption von Minderjährigen entfallen die Wartezeiten. Bei einem Übertritt aus der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) wird die Versicherungszeit auf die Wartezeiten angerechnet, wenn die erforderlichen Voraussetzungen erfüllt sind.

Die Wartezeiten beginnen mit dem technischen Versicherungsbeginn. Sie können bei Vorlage eines ärztlichen Attests auf Antrag erlassen werden.

 

 

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Zusatzversicherung

Die gesetzliche Krankenversicherung und die soziale Pflegeversicherung stellen nur eine Grundversorgung ihrer Versicherten sicher. Die tatsächlich entstehenden Kosten können dadurch in der Regel nicht vollständig gedeckt werden. Um die Versorgung im Krankheits-/Pflegefall zu verbessern, empfiehlt sich der Abschluss einer privaten Zusatz- bzw. Ergänzungsversicherung.

Auch Leistungen, die über das medizinisch Notwendige (zum Beispiel zusätzliche Massagen und Bäder) und das wirtschaftlich Zweckmäßige (zum Beispiel Einbettzimmer) hinausgehen, können nur über eine private Zusatz- bzw. Ergänzungsversicherung abgedeckt werden. Die private Krankenversicherung (PKV) bietet die Versicherungen für privat und gesetzlich Versicherte an.

Unterscheidung:

In der Praxis werden die Begriffe Ergänzungs- und Zusatzversicherung häufig synonym verwendet.

 

 

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Dieses Lexikon soll Ihnen in der Privaten Krankenversicherung häufig verwendete Begriffe erklären und Ihnen so eine erste Orientierung geben. Was in Ihrem eigenen DKV-Vertrag gilt, entnehmen Sie bitte Ihren Versicherungsunterlagen. Es wird keine Garantie auf Vollständigkeit und Richtigkeit übernommen.